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內(nèi)蒙古通報(bào)一公司高壓氣體泄漏

2023年9月7日15時(shí)35分許內(nèi)蒙古鄂爾多斯市杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司氣化車(chē)間發(fā)生高壓氣體泄漏事故造成10人死亡、3人受傷;截至2024年4月事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3394.14萬(wàn)元

近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布了該起事故的調(diào)查報(bào)告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測(cè)量裝置引壓短節(jié)管?chē)?yán)重堵塞，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場(chǎng)人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故基本情況

1、事故單位：鄂爾多斯市億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司，由億利潔能股份有限公司與山東能源集團(tuán)西北礦業(yè)有限公司共同出資組建，主要產(chǎn)品規(guī)模30萬(wàn)噸/年合成氨和52萬(wàn)噸/年尿素。

2、上級(jí)公司：億利潔能股份有限公司。億利潔能股份有限公司內(nèi)部成立庫(kù)布其工業(yè)事業(yè)部，對(duì)億鼎公司等4家企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度和管理，事業(yè)部的人員由4家企業(yè)部分管理人員組成。億利潔能股份有限公司是億利資源集團(tuán)有限公司控股的下屬子公司。

3、檢修維護(hù)單位：內(nèi)蒙古庫(kù)布其新能源裝備制造工程有限公司。

4、特種設(shè)備檢測(cè)單位：中國(guó)特種設(shè)備檢測(cè)研究院。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2023年8月17日，億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司編制了整體停車(chē)方案和設(shè)備檢修的單項(xiàng)方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報(bào)告，計(jì)劃大檢修時(shí)間是8月20日至9月16日，對(duì)空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進(jìn)行全面檢修。8月24日按計(jì)劃系統(tǒng)停車(chē)進(jìn)行年度大修，停車(chē)前，事故管道壓力表和壓力變送器未見(jiàn)異常。9月5日億鼎公司開(kāi)始投料試車(chē)。

氣化B爐點(diǎn)火啟動(dòng)，凌晨4時(shí)23分，氣化B爐投煤，氣化爐開(kāi)始升溫升壓。9時(shí)22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長(zhǎng)楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。

11時(shí)許

工段長(zhǎng)齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)傳壓力變送器(1210PI0001)顯示0MPa，沒(méi)有正常升起壓力。楊亮安排其對(duì)放空閥進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作，用以確認(rèn)粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關(guān)閉放空閥，遠(yuǎn)傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開(kāi)放空閥壓力就會(huì)迅速下降，如此反復(fù)開(kāi)關(guān)三次，12時(shí)12分02秒第三次開(kāi)閥，壓力顯示為0.03MPa，12時(shí)37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時(shí)刻，放空閥一直保持在開(kāi)啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場(chǎng)人員李龍多次用手觸摸放空管確認(rèn)溫度為常溫。楊亮安排多人對(duì)調(diào)節(jié)閥(17PV2004)、事故閥(17MV2017)反復(fù)進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作、狀態(tài)確認(rèn)，尋找故障點(diǎn)。

12時(shí)左右

楊亮錯(cuò)誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長(zhǎng)劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報(bào)告情況后，周煜決定安排停車(chē)檢修。12時(shí)33分24秒，楊亮回到中控室按下停車(chē)按鈕，氣化系統(tǒng)停車(chē)。13時(shí)31分，氣化爐洗滌塔出口壓力(17PT2013)降至0.25MPa，用氮?dú)獯祾?遍，14時(shí)10分，壓力值顯示0MPa。

14時(shí)30分

裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對(duì)事故閥進(jìn)行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門(mén)貴軍開(kāi)始對(duì)事故閥蓋進(jìn)行拆卸，螺栓拆卸一半時(shí)，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時(shí)工到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)安裝龍門(mén)架、掛倒鏈，繼續(xù)拆卸剩余螺栓。違反《設(shè)備管線打開(kāi)作業(yè)指南》有關(guān)要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無(wú)法取下，在此過(guò)程中劉剛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共10人。

14時(shí)45分

楊亮到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，僅靠氣化洗滌塔出口壓力(17PT2013)DCS指示、就地壓力表(17PG2002)讀數(shù)和遠(yuǎn)傳壓力變送器(1210PI0001)DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無(wú)氣體壓力。觀察現(xiàn)場(chǎng)情況后，讓任偉去取撬棍來(lái)撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開(kāi)始撬閥蓋。在此過(guò)程中，合成工藝工程師馮培運(yùn)自行到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共12人。

15時(shí)10分至33分

安全員柴福、調(diào)度長(zhǎng)王加奇、工程師張飛、機(jī)動(dòng)部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共18人。

15時(shí)34分

在其他區(qū)域工作的氣化車(chē)間四班班長(zhǎng)胡偉偉和現(xiàn)場(chǎng)巡查員白永飛在對(duì)講機(jī)中聽(tīng)到楊亮需要便攜式氣體檢測(cè)儀，隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將檢測(cè)儀遞給楊亮，此時(shí)平臺(tái)共20人。

15時(shí)35分

楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場(chǎng)人員操作液壓擴(kuò)張器4-5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場(chǎng)正對(duì)閥門(mén)作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護(hù)欄撞擊后墜亡，沖擊波同時(shí)造成事故閥門(mén)側(cè)面人員受傷。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板(共計(jì)重556kg)向北高速拋出，第一落點(diǎn)水平距離89.4m，第二落點(diǎn)水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長(zhǎng)度7.6m，高度1.1m。事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)、手輪傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、龍門(mén)架散落于平臺(tái)正北方向地面。閥門(mén)北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)(南側(cè))未受事故破壞。

直接原因

事故管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管?chē)?yán)重堵塞，就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大，造成重大人員傷亡。

化工裝置開(kāi)停車(chē)、檢維修作業(yè)危險(xiǎn)性高、風(fēng)險(xiǎn)大，一旦處置不當(dāng)或出現(xiàn)異常，極易引發(fā)事故，特別是由于事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)聚集檢維修工人或其他無(wú)關(guān)人員導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大或群死群傷，根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》，企業(yè)應(yīng)對(duì)廠區(qū)內(nèi)人員密集場(chǎng)所及可能存在的較大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查：(1)試生產(chǎn)投料期間，區(qū)域內(nèi)不得有施工作業(yè);

(2)涉及硝化、加氫、氟化、氯化等重點(diǎn)監(jiān)管化工工藝及其他反應(yīng)工藝危險(xiǎn)度2級(jí)及以上的生產(chǎn)車(chē)間(區(qū)域)，同一時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)操作人員控制在3人以下;

(3)系統(tǒng)性檢修時(shí)，同一作業(yè)平臺(tái)或同一受限空間內(nèi)不得超過(guò)9人;

(4)裝置出現(xiàn)泄漏等異常狀況時(shí)，嚴(yán)格控制現(xiàn)場(chǎng)人員數(shù)量。

此外，《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》要求，在投料試生產(chǎn)過(guò)程中，企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格控制現(xiàn)場(chǎng)人數(shù)，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。